Sistema para clínica de reabilitação: o que ele precisa registrar

O que é um sistema para clínica de reabilitação

Um sistema para clínica de reabilitação é o programa em que a clínica de tratamento de dependência química guarda o prontuário de cada paciente e organiza a rotina: remédios, internações, agenda, equipe e financeiro. Também é chamado de software ou programa de gestão para clínica de recuperação.

A clínica é estabelecimento de saúde. Ela trata com médico e pode internar, inclusive sem o consentimento do paciente, dentro das regras da lei. Por isso, o centro do sistema é o prontuário, e cada internação traz documentos e prazos que a lei controla de perto.

Quem usa:

• Diretor técnico e médicos: autorizam internações, prescrevem e registram as consultas.
• Enfermagem: registra os cuidados, as doses dadas e as intercorrências.
• Psicólogos e terapeutas: registram os atendimentos e acompanham o plano de cada paciente.
• Administração: cuida da agenda, dos contratos com a família e do financeiro.

Se a sua casa é uma comunidade terapêutica, que acolhe sem internar, os registros são outros. Veja o guia Sistema de gestão para comunidade terapêutica.

Base legalLei 11.343/2006, art. 23-A, §§ 2º, 3º e 9º·Lei 10.216/2001, art. 6º

O prontuário do paciente

O prontuário é o registro de tudo o que a clínica faz com o paciente. A norma sanitária diz quem escreve, o que entra, quem guarda e de quem são os dados. Cada regra vira uma pergunta para o sistema:

Base legalRDC Anvisa 63/2011, arts. 24 a 28·Lei 13.787/2018, art. 6º, caput e § 5º

Prontuário eletrônico e papel

O prontuário pode ficar todo no sistema. A dúvida é se a clínica ainda precisa imprimir e assinar. A regra aceita dois jeitos de trabalhar:

• Imprimir e assinar. O sistema organiza o prontuário, as prescrições e as receitas, e imprime cada documento pronto para o profissional assinar. A clínica guarda o papel assinado. Funciona com qualquer sistema.
• Sem papel. A clínica só dispensa o papel quando o sistema atende ao nível de segurança que o Conselho Federal de Medicina chama de NGS2, que exige assinatura digital com certificado ICP-Brasil. Receita de remédio controlado em meio eletrônico também só vale com esse certificado.

Escolha o jeito antes de implantar o sistema, porque ele muda a rotina de quem atende e o arquivo da clínica.

Base legalRDC Anvisa 63/2011, art. 27·Resolução CFM 1.821/2007, arts. 3º a 5º·Lei 14.063/2020, art. 13·Sugestão do guia: escolher o jeito antes de implantar

Internação: o que o sistema precisa guardar

As regras completas da internação estão no guia Como abrir uma clínica de recuperação. Para o sistema, o que importa é que cada internação tenha os dados abaixo, porque é deles que saem os prazos:

Os avisos que o sistema deve lembrar

• Em até 24 horas: evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento são comunicados à família ou ao representante legal e à autoridade sanitária.
• Em até 72 horas: toda internação e toda alta de paciente com dependência de drogas são informadas ao Ministério Público, à Defensoria Pública e aos outros órgãos de fiscalização. A internação involuntária e a alta dela vão ao Ministério Público do estado, pelo responsável técnico.
• No dia 90 da involuntária: é o prazo máximo da lei.
• Todo mês: os eventos adversos vão para a Anvisa até o 15º dia útil do mês seguinte. Se o evento levar a óbito, em até 72 horas.

A lei prevê um sistema informatizado único para os avisos de 72 horas. Confirme com o Ministério Público do seu estado como enviar. O sistema da clínica não substitui o aviso: ele guarda a data, mostra o prazo e registra que o aviso foi feito.

Base legalLei 10.216/2001, arts. 6º a 10·Lei 11.343/2006, art. 23-A, §§ 2º a 7º·RDC Anvisa 36/2013, art. 10

Remédios: da prescrição à dose dada

O caminho do remédio tem três registros, e o sistema precisa ligar os três:

1. A prescrição, feita por quem tem habilitação para prescrever.
2. A receita, quando o remédio é de controle especial. Para paciente internado, ela é a receita privativa da clínica, assinada por profissional que trabalha nela. Os controlados ficam guardados sob chave, em local exclusivo.
3. A dose dada, com quem deu e a que horas, ou o motivo de não ter dado. O prontuário registra todos os procedimentos prestados ao paciente, e a dose dada é um deles.

A vigilância sanitária da sua cidade diz como a clínica deve escriturar o estoque de controlados. Pergunte antes de escolher como o sistema vai registrar a entrada e a saída desses remédios.

Base legalPortaria SVS/MS 344/1998, arts. 51 e 67·RDC Anvisa 63/2011, art. 26

O plano de cada paciente

A lei sobre drogas diz que o atendimento ao dependente na rede de atenção à saúde depende de duas coisas: uma avaliação prévia, feita por equipe multidisciplinar, e um Plano Individual de Atendimento (PIA), pronto em até 30 dias da entrada. A avaliação levanta, no mínimo, a droga, o padrão de uso e os riscos à saúde, e serve de base para o projeto terapêutico individual. As informações da avaliação e do PIA são sigilosas.

A lei não diz com todas as letras se essa regra alcança a clínica particular. Cumpri-la custa pouco e organiza o tratamento, então a sugestão deste guia é seguir o prazo. No sistema, isso pede três coisas: um lugar para a avaliação de entrada de cada área, um plano com metas e revisões feito pela equipe, e o aviso de que os 30 dias estão acabando.

Base legalLei 11.343/2006, arts. 23-A, § 10, e 23-B, caput, §§ 1º, 6º e 7º·Sugestão do guia: seguir o prazo do PIA na clínica particular

Direitos do paciente, sigilo e LGPD

Na admissão, o paciente e a família são informados por escrito dos direitos da pessoa em atendimento de saúde mental. Um deles é o sigilo das informações prestadas. Guarde no sistema a ciência assinada, junto da internação.

O sigilo também decide quem vê o quê. A sugestão deste guia é dar a cada pessoa o acesso que a função pede:

• Quem prescreve: médico.
• Quem registra as doses: enfermagem.
• Quem acompanha o plano: médicos, psicólogos e terapeutas.
• Quem vê contratos e valores: administração.

Para a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), informação de saúde é dado sensível. A clínica pode tratar esses dados sem o consentimento do paciente quando isso for indispensável para cumprir uma obrigação legal ou para a tutela da saúde, em procedimento feito por profissionais ou serviços de saúde. As outras obrigações, como contrato com a empresa do sistema, segurança e aviso de vazamento em até 3 dias úteis, estão na seção Os dados dos acolhidos e a LGPD do guia sobre comunidades terapêuticas, e valem igualmente para a clínica.

Base legalLei 10.216/2001, art. 2º, caput e parágrafo único, IV·LGPD (Lei 13.709/2018), arts. 5º, II, e 11, II, a e f·Resolução CD/ANPD 15/2024, Anexo, arts. 6º e 9º·Sugestão do guia: o acesso por função

O que perguntar antes de contratar

As perguntas gerais, como onde ficam os dados, a cópia de segurança e como levar os dados se trocar de sistema, estão no guia sobre comunidades terapêuticas. Para a clínica, acrescente estas:

Base legalSugestão do guia: a lista de perguntas

Checklist para escolher o sistema da clínica